Приложение к Приказу от 28.12.2011 г № 107

                                 Заявление
Прошу _____________________________________________________________________
          наименование органа, предоставляющего государственную услугу
___________________________________________________________________________
предоставить   государственную   услугу   по  содействию     урегулированию
коллективных трудовых споров, возникшего в ________________________________
                                             (организационно-правовая форма
                                              и наименование организации)
___________________________________________________________________________
Коллективный трудовой спор (нужное подчеркнуть):
    по  поводу  установления  и изменения условий труда (включая заработную
плату);
    по  поводу  заключения,  изменения и выполнения соглашений, заключаемых
на  территориальном,  межтерриториальном,  отраслевом, региональном уровнях
социального партнерства, и коллективных договоров;
    в    связи    с    отказом   работодателя   учесть   мнение   выборного
представительного  органа  работников  при  принятии  локальных нормативных
актов.
Дата начала коллективного трудового спора _________________________________
Этап разрешения коллективного трудового спора _____________________________
Информация о второй стороне коллективного трудового спора _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование, правовой статус, почтовый адрес,
    контактные номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии),
             фамилия, имя, отчество и должность представителя)
Наименование и правовой статус заявителя:
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя (по которому должен быть направлен ответ):
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя _________________________________________
Контактные номера телефонов заявителя _____________________________________
Представитель заявителя:
__________________ _____________________ _________ ________________________
 дата составления    должность (статус    подпись   фамилия, имя, отчество
    заявления      согласно полномочиям)