Приложение к Приказу от 28.12.2011 г № 108

                                 Заявление
Прошу _____________________________________________________________________
          наименование органа, предоставляющего государственную услугу
___________________________________________________________________________
предоставить государственную услугу по регистрации в уведомительном порядке
коллективного трудового спора, возникшего в _______________________________
                                             (организационно-правовая форма
                                               и наименование организации)
___________________________________________________________________________
Коллективный трудовой спор (нужное подчеркнуть):
    по  поводу  установления  и изменения условий труда (включая заработную
плату);
    по  поводу  заключения, изменения и выполнения, соглашений, заключаемых
на  территориальном,  межтерриториальном,  отраслевом, региональном уровнях
социального партнерства, и коллективных договоров;
    в    связи    с    отказом   работодателя   учесть   мнение   выборного
представительного  органа  работников  при  принятии  локальных нормативных
актов.
Дата начала коллективного трудового спора _________________________________
Этап разрешения коллективного трудового спора _____________________________
Информация о второй стороне коллективного трудового спора _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование, правовой статус, почтовый адрес, контактные номера
  телефонов, адрес электронной почты (при наличии), фамилия, имя, отчество
                       и должность представителя)
Наименование и правовой статус заявителя:
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя (по которому должен быть направлен ответ):
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя _________________________________________
Контактные номера телефонов заявителя _____________________________________
Представитель заявителя:
________________  _____________________  _________  _______________________
дата составления    должность (статус     подпись    Фамилия, имя, отчество
     запроса      согласно полномочиям)