Приложение к Постановлению от 27.10.2011 г № 635

                                                        Главе администрации
                                          (заместителю главы администрации)
                          от ______________________________________________
                                     (наименование организации, юридический
                          _________________________________________________
                                                адрес, контактные телефоны)
                          _________________________________________________
                                              (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                      паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
____________________ ____________________________ ________________________
     (дата)               Ф.И.О., должность            подпись, печать