Приложение к Постановлению от 24.10.2011 г № 529-П Административный регламент

Директору МОУДОД
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование учреждения, Ф.И.О. директора)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. родителя (законного представителя))
                                 Заявление
    Прошу принять в число учащихся МОУДОД ___________________ моего ребенка
Фамилия
___________________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____________, проживающего по адресу (прописка)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
для занятий на отделении ________________________________________ по классу
___________________________________________________________________________
Медицинских   противопоказаний   для   данного  вида  занятий  нет,  о  чем
свидетельствует представленная медицинская справка.
Сведения о родителях:
Мать (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
_____________________________________________ тел. ________________________
Отец (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
_____________________________________________ тел. ________________________
    С  условиями  приема  и  обучения,  Уставом образовательного учреждения
МОУДОД _______________________________________ и лицензией на право ведения
образовательной деятельности ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления __________________
Подпись родителя (законного представителя) _________________________