Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 1401 Положение
Заявка на участие в конкурсном отборе на получение финансовой поддержки в виде субсидий из бюджета городского округа шуя
|
Полное наименование организации (в соответствии
со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) |
|
|
Дата регистрации организации |
|
|
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о
регистрации) |
|
|
Учредители: |
|
|
физические лица (количество) |
|
|
юридические лица (перечислить) |
|
|
Вышестоящая организация (если имеется) |
|
|
Юридический адрес |
|
|
Фактический адрес |
|
|
Телефон |
|
|
Факс |
|
|
E-mail |
|
|
Адрес интернет-сайта организации |
|
|
Ф.И.О. руководителя организации |
|
|
Ф.И.О. главного бухгалтера организации |
|
|
Реквизиты организации: ИНН/КПП |
|
|
ОГРН |
|
|
расчетный счет |
|
|
наименование банка |
|
|
корреспондентский счет |
|
|
БИК |
|
|
ИНН/КПП |
|
|
Юридический адрес банка |
|
|
География деятельности организации (перечислить все
территории, на которых осуществляется регулярная
деятельность) |
|
|
Основные направления деятельности (не более 3) |
|
|
Количество членов организации (если имеются: данные
приводятся по состоянию на последний отчетный период): |
|
|
физических лиц |
|
|
юридических лиц |
|
|
Количество сотрудников |
|
|
Количество добровольцев |
|
|
Имеющиеся материально-технические и информационные
ресурсы (краткое описание с количественными
показателями: помещение, оборудование, периодические
издания и т.д.) |
|
|
Основные реализованные программы/проекты за последние 3
года с указанием наименования, суммы, источника
финансирования, достигнутых результатов (2 страницы
формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 14 пт) |
|
|
Сумма запрашиваемой субсидии |
|
|
Направление запрашиваемой финансовой поддержки в виде
субсидии из областного бюджета (на возмещение затрат по
арендной плате за аренду нежилых помещений; на
реализацию общественно значимых (социальных) программ;
на возмещение затрат на подготовку, переподготовку и
повышение квалификации работников и добровольцев
социально ориентированных некоммерческих организаций) |
|
Руководитель организации _________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.