Приложение к Постановлению от 17.08.2011 г № 281-П Порядок
Реестр счетов на оплату расходов по проведенной углубленной
диспансеризации 14-летних подростков
на __________ 20__ года
Форма УД по ОКУД __________ коды
Медицинская организация - отправитель ___________________ по ОКПО ______
(наименование медицинской организации) по ОГРН ______
Вид деятельности ________________________________________ по ОКВЭД _____
Организационно-правовая форма/форма собственности _______ по ОКОПФ/ОКФС __
Учреждение-получатель ___________________________________ по ОКПО ______
(наименование учреждения) по ОГРН ______
Периодичность: ежемесячно до 10 числа ___________________ по ОКУД ______
Единица измерения (руб.) ________________________________ по ОКЕИ ______
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол,
м/ж |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес
по месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз
по МКБ-10
(основной) |
Даты проведения осмотров врачами-специалистами и проведения
лабораторных и функциональных исследований |
Тариф
на проведение
диспансеризации
детей, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
эндокринолог
детский |
акушер-гинеколог |
уролог
детский |
УЗИ
ОМТ |
УЗИ
мошонки |
УЗИ
щитовидной
железы |
по
показаниям |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач __________________ /______________/
Главный бухгалтер _____________ /______________/
М.П.