Приложение к Постановлению от 17.08.2011 г № 281-П Порядок

               Счет N _________ от "__" ____________ 20__ г.
        на оплату проведенной углубленной диспансеризации 14-летних
                                подростков
                        за ____________ 20_____ года
                          (отчетный месяц)
Учреждение-отправитель: ________________________ Код МУ: __________________
Адрес, банковские реквизиты учреждения-отправителя:
ИНН:
БИК:
Учреждение-получатель:   территориальный  фонд  обязательного  медицинского
страхования Ивановской области
Фонд:
р/счет:
ИНН:
БИК:
КПП:

Предмет счета	Количество	Цена	Сумма, руб.
Оплата законченных случаев углубленной диспансеризации 14-летних подростков, проведенной в отчетном месяце


Всего к оплате (без НДС):

Главный врач      _________________ ___________________
                       (ФИО)             (подпись)
Главный бухгалтер _________________ ___________________
                       (ФИО)             (подпись)
М.П.