Приложение к Постановлению от 20.05.2011 г № 862

В управление социальной защиты населения администрации города Иванова
от ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу:
___________________________________________________________________________
телефон: __________________________________________________________________
паспорт гражданина РФ N ___________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
                          (кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить и перечислять установленную ежемесячную денежную выплату
на лицевой счет ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на почтовое отделение _____________________________________________________
С  правилами  предоставления  дополнительных  мер  социальной  поддержки  в
денежной форме ознакомлен (ознакомлена).
"______" _________________ 20___                     __________________
                                                         (подпись)
Получатель выплаты в течение десяти дней после наступления событий, которые
влекут  за собой изменение общего размера ежемесячной денежной выплаты либо
прекращение  права  на  ее  получение  (изменение места жительства, состава
семьи),  обязан   представить   управлению   социальной   защиты  населения
администрации города Иванова документы, подтверждающие такие события.
"______" _________________ 20___                     __________________
                                                         (подпись)