УТВЕРЖДАЮ Вице-Губернатор Ивановской области, руководитель аппарата Правительства Ивановской области _________________________________ подпись (ФИО) "___" __________ 20__ г. Акт об уничтожении служебных удостоверений от __________ N __________ В соответствии с инструкцией о порядке оформления, учета и уничтожения служебных удостоверений в системе исполнительных органов государственной власти Ивановской области, утвержденной указом Губернатора Ивановской области от ____________ N _________ "О служебных удостоверениях в системе исполнительных органов государственной власти Ивановской области" комиссия в составе: председателя комиссии: _______________________________ _______________________________ ФИО замещаемая должность членов комиссии: _______________________________ _______________________________ ФИО замещаемая должность _______________________________ _______________________________ ФИО замещаемая должность _______________________________ _______________________________ ФИО замещаемая должность составила настоящий акт о том, что уничтожены путем сожжения (испорченные служебные удостоверения, изъятые служебные удостоверения, служебные удостоверения, возвращенные __________________________________________________________________________) указывается основание возврата служебного удостоверения в количестве ____ штук <*>. Приложение: список уничтоженных служебных удостоверений на ______ л. в ______ экз. --------------------------------<*> Ненужное в скобках исключить.
Председатель комиссии: ________________________ _________________ ___________________ замещаемая должность Подпись Расшифровка Члены комиссии: ________________________ _________________ ___________________ замещаемая должность Подпись Расшифровка ________________________ _________________ ___________________ замещаемая должность Подпись Расшифровка ________________________ _________________ ___________________ замещаемая должность Подпись Расшифровка