Приложение к Решению от 29.11.2005 г № 649

                                 АКТ
   осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ
"_____" ____________ 200__ г.                               г. Иваново
    Комиссия в составе:
От  административно-технической  инспекции  управления благоустройства
администрации города Иванова _________________________________________
                                          (должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________________
при участии: _________________________________________________________
                    (организация, должность, Ф.И.О., телефон)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
произвели  осмотр  состояния  территории объекта до (после) проведения
земляных работ согласно разрешению (ордеру) N __________ от __________
по адресу: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
В результате осмотра установлено: ____________________________________
                                    (объект, ед. изм. (кв. м, п/м)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    Выводы: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    Подписали: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________