Приложение к Решению от 29.11.2005 г № 649
Управление благоустройства администрации г. Иваново
административно-техническая инспекция
Приемные дни: понедельник, среда, пятница с 9 до 12 часов.
Адрес: 153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 6, тел. 32-46-32
Разрешение (ордер)
на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства
N ____________________ от _______________ 20____ г.
к договору N ___________________________ от _______________________________
Производство работ разрешено с __________________ по ______________________
Наименование и адрес организации, производящей работы __________________
________________________ Почтовый индекс ______________ телефон ___________
Адрес работ: район ___________________ улица ______________________________
________________________________________ до _______________________________
N дома ____________________________ уточнение _____________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
Вид вскрываемого покрытия (асфальт, грунт, ж/б плиты, щебеночное) _________
Площадь вскрываемого покрова
┌─────┐ ┌─────┐ | | ОзеленениеГрунтПротяженность
Площадь,кв.м |
Фамилия, имя, отчество, должность и домашний адрес заказчика и
производителя работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
линия отреза талона к разрешению (ордеру)
___________________________________________________________________________
ТАЛОН К РАЗРЕШЕНИЮ (ОРДЕРУ) НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ,
СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
N _______________ от __________________ 20_____ г.
Наименование организации: _______________________________________________
Адрес производства работ: _______________________________________________
Наименование и объем работ: _______________________________________________
1. Производить работы с установкой соответствующих знаков и ограждений.
Согласно СНиП.
2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.
3. Обратную засыпку произвести сухим грунтом с послойным уплотнением и
согласно СНиП.
4. По окончании работы выполнить качественную планировку и уборку
строительного мусора.
5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП) в срок до: ________
Особые условия технической инспекции: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательные условия
А. До начала работ лицо, на которое выдано разрешение (ордер), должно лично
зарегистрировать разрешение (ордер) в следующих организациях:
Инженерно-технический отдел управления архитектуры и градостроительства
(N _______________ Подпись ____________________________)
Отдел ГИБДД управления внутренних дел г. Иваново N ________________________
Подпись ___________________________________________________________________
Б. До начала работ вызвать на место представителя следующих организаций:
1. ОАО "Водоканал" т. 56-13-30, 56-55-10 7. МУП ИПТ т. 56-93-53
2. ОАО "Ивановогоргаз" т. 23-57-27, 41-75-90 8. ООО "Подземметаллозащита" т. 23-04-55, 23-55-95
3. МП "Ивгортеплоэнерго" т. 41-60-03 9. ОАО "Центртелеком" т. 37-32-01, 37-60-60
4. ОАО "Ивгорэлектросеть" т. 30-18-51 10. В/часть 34048 (Тейково) т. (8-243)2-13-69
5. ООО "Связь" т. 31-27-00, 37-15-24 11. ТУСМ-5 т. (8-243)30-15-32
6. Иван. филиал ОАО "ТГК-6" т. 30-45-33, 30-39-20 12. ОАО "Ивэнерго" т. 38-08-67, 23-55-14
При невыполнении вышеуказанных условий разрешение (ордер)
НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНО.
Разрешение (ордер) выдал Разрешение (ордер) получил
представитель инспекции заказчик ___________ (_________)
Производитель работ
___________ (_________) ______________ (_________)
Настоящее разрешение (ордер) и проектную документацию иметь на месте
производства работ.
___________________________________________________________________________
линия отреза талона к разрешению (ордеру)
___________________________________________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ОБ ОКОНЧАНИИ РАБОТ
Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена _______________ 20__ г.
Твердое покрытие восстановлено ____________________________________ 20__ г.
Растительный слой земли, насаждения восстановлены _________________ 20__ г.
Малые архитектурные формы восстановлены ___________________________ 20__ г.
Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения) ______ 20__ г.
Подписи заверяются печатью, талон сдается в техническую инспекцию
для оформления закрытия разрешения (ордера)
М.П.
Разрешение (ордер) закрыл ____________ 20__ г. Инспектор ________________