Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 568

                                   АКТ
         проверки содержания и использования защитного сооружения
      гражданской обороны, состоящего в местной казне города Иванова
          или находящегося на балансе муниципального предприятия
                         (учреждения), инв. N _____

г. Иваново                                       "____" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:
Председателя комиссии _____________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
Членов комиссии ___________________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
___________________________________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
___________________________________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
___________________________________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
___________________________________________________________________________
                                (фамилия, инициалы и должность)
в  соответствии  с  постановлением Администрации города Иванова от ________
N _____ проверила состояние содержания и использования защитного сооружения
гражданской обороны, расположенного по адресу: ___________________________,
инв. N _____.
По  результатам  проверки  установлено, что защитное сооружение гражданской
обороны принято в эксплуатацию в _____ г. и находится на балансе __________
___________________________________________________________________________
Защитное   сооружение  гражданской  обороны  передано  на  использование  и
ответственное   хранение   по   договору   N  ________  от  _____________ и
используется для __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1.   Наличие   необходимой   документации  и  лица,  ответственного  за
содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию ЗСГО: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Состояние системы вентиляции: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Состояние систем водоснабжения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Состояние системы электроснабжения: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Состояние системы канализации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Общее состояние ЗСГО (конструкции, протечки, герметичность): _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Замечания по содержанию и использованию: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Вывод комиссии: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Предложения комиссии: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
Члены комиссии ____________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)

С актом ознакомлен: _______________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)
Копию акта получил: _______________________________________________________
                           (фамилия, инициалы и должность, подпись)