Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 129
Главе администрации
Фурмановского
муниципального района
_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (форма)
Заявитель _________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Телефон ___________________
Прошу выдать паспорт на объект ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать тип объекта, его название, специализацию)
на срок ___________
и внести его в реестр Фурмановского муниципального района.
При этом сообщаю следующие сведения:
свидетельство о регистрации юридического лица или индивидуального
предпринимателя N ______________ серия __________ от _____________________;
паспортные данные индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и
когда выдан): паспорт ________ N _____________, выдан _____________________
__________________________________________________________________________;
место регистрации _________________________________________________________
| N
п/п |
Вид
деятельности |
Тип объекта
, его
название,
специализация |
Адрес
объекта,
телефон,
Ф.И.О.
руководителя |
Занимаемая площадь |
Количество
посадочных
мест |
Основной
ассортимент
реализуемых
товаров,
перечень
оказываемых
услуг |
Численность
работающих,
всего |
Примечание |
|
|
|
|
общая |
в т.ч. зала
для
обслуживания
потребителей |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________ ________________
(дата) (подпись)