Приложение к Постановлению от 01.02.2011 г № 15-П Правила

(орган местного самоуправления)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  включить  в  список  получателей дополнительной социальной выплаты в
связи  с  рождением  (усыновлением) ребенка в рамках программы "Обеспечение
жильем  молодых  семей  Верхнеландеховского муниципального района на 2011 -
2015 гг." молодую семью в составе:
супруг
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________________________ N ________________________________,
выданный
_________________________________________ "___" ______________ ________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
супруга
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________________________ N ________________________________,
выданный
________________________________________ "___" _______________ ________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                           (ненужное вычеркнуть)
серия _________________________________ N ________________________________,
выданное(ый)
_________________________________________ "___" ______________ ________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                           (ненужное вычеркнуть)
серия _________________________________ N _________________________________
выданное(ый)
_________________________________________ "___" ______________ ________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
                           (ненужное вычеркнуть)
серия _________________________________ N ________________________________,
выданное(ый)
_________________________________________ "___" ______________ ________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
__________________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20___ г.
_______________________   _________________    ____________________________
   (должность лица,         (подпись, дата)        (расшифровка подписи)
проверившего документы)