Приложение к Постановлению от 23.12.2010 г № 968 Административный регламент
Герб
Комсомольского муниципального района
АДМИНИСТРАЦИЯ
КОМСОМОЛЬСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
155150, Ивановская область,
г. Комсомольск, ул. 50 лет
ВЛКСМ, д. 2
Тел./Факс (49352) 2-11-78
e-mail: admin.komsomolsk@mail.ru
ОГРН 1023701625595
ИНН 3714002224 КПП 371401001
_______________ N ___________________
На N ____________ от _____________
РАСПИСКА
Настоящим подтверждаю, что мной (ФИО должностного лица) ___________________
___________________________________________________________________________
приняты у гр. _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующего в своих интересах (в интересах заявителя на основании
доверенности от "___" _________ 20___ г. реестр N ____, выданной нотариусом
__________________________________________________________________________)
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Перечень
предоставляемых
документов |
Вид документа и его реквизиты
(с обязательной отметкой
"копия" либо "оригинал") |
Количество листов
(размещение текста
одностороннее либо
двухстороннее) |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| 5 |
|
|
|
| 6 |
|
|
|
| 7 |
|
|
|
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 201__ г.
Расписку получил _________________ "___" __________ 201__ г.
(подпись заявителя)
___________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)