Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 2628

Приложение № 11 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»

УТВЕРЖДЕН
приказ начальника управления
архитектуры и градостроительства
администрации города Иванова
№ ___________________________
от « ___ » ____________ 20__ г.


                                 АКТ
             приемки переустроенного и (или) перепланированного
                 жилого помещения в индивидуальном жилом доме,
                           расположенном по адресу:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


№ _____________                              « ___ » ________________ 20__ г.


Приемочная комиссия в составе:
Председателя комиссии: 
_____________________________________________________________________________
Членов комиссии:
представителей управления архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова: 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представителей проектной организации, разработавшей техническое заключение: _______ 
_____________________________________________________________________________,
Заявителя: ____________________________________________________________________
установила следующее:

1. Переустройство (перепланировка) жилого помещения в индивидуальном жилом (ненужное 
зачеркнуть) доме, выполненное на основании решения о согласовании самовольно 
произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в индивидуальном 
жилом доме ___________________________________________________,
решений о внесении изменений в решение о согласовании проведения переустройства и (или) 
перепланировки  жилого помещения в индивидуальном жилом доме:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. После выполненных работ жилое помещение в индивидуальном  жилом  доме имеет 
следующие показатели:
этажность (надземная/подземная): _______________________________________________,
общая площадь: ______________ кв. м,
жилая площадь: ______________ кв. м.
3. Основные материалы и конструкции индивидуального жилого дома:
фундаменты: _________________________________________________________________,
стены: _______________________________________________________________________,
перекрытия: __________________________________________________________________,
кровля: ______________________________________________________________________.
4. Инженерное оборудование:
отопление: ___________________________________________________________________,
водоснабжение: _______________________________________________________________,
газоснабжение: _______________________________________________________________,
электроснабжение: ____________________________________________________________.
5. Комиссия установила следующие отклонения от проектной документации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Замечания приемочной комиссии:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Решение приемочной комиссии:
Предъявленное к приемке жилое помещение в индивидуальном жилом доме после   
переустройства и (или) переоборудования считать принятым в эксплуатацию.

Председатель комиссии: ________________________________________________________

Члены комиссии:     
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________