Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 2628

Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»

Главе Администрации города Иванова З А Я В Л Е Н И Е О согласовании самовольно произведенных переустройства и (или)перепланировки жилого помещения От __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________

Примечание. Для физических лиц Указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, № телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО, представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес, местонахождения, № телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж) Собственник жилого помещения ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Прошу согласовать самовольно произведенные ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройством перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) Согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от _______________________ г. № ____________; _____________________________________________________________________________________ (ФИО) _____________________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан) _____________________________________________________________________________________ (подпись) Отметка о нотариальном заверении подписей лиц*

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 перечня прилагаемых документов

К заявлению прилагаются следующие документы 1. ___________________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение ____________________________________________________________________________________; с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия) 2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3. техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах; 4. план, с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _____ листах; 5. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения на _____ листах; 6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 7. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, (при необходимости) на ____ листах; 8. документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа) на ___ листах; 6. иные документы: ___________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление*: _____________________________ 20__ г. _________________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи) _____________________________ 20__ г. _________________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи) _____________________________ 20__ г. _________________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи) _____________________________ 20__ г. ________________________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление: Документы представлены на приеме _______________________________20__ г. Входящий номер регистрации заявления _________________________________ Выдана расписка в получении документов Расписку получил _______________________________20__ г. Отметка об уведомлении: М.П. ____________________________________ ____________________________________________________ (подпись и расшифровка подписи заявителя) (Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.) _____________________________ _________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)