Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 2628

                                    Главе Администрации города Иванова
                                    от ____________________________________
                                             (указывается Ф.И.О.)
                                    собственника/нанимателя          жилого
                                    помещения, расположенного по адресу:
                                    _______________________________________
                                     (указываются город, улица, номер дома,
                                    _______________________________________
                                          квартиры, комнаты, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  принять  в эксплуатацию переустроенное и (или) перепланированное
жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________
__________________________________________________________________________.
         (указываются город, улица, номер дома, квартиры, комнаты)
    Приложения:
    1.
___________________________________________________________________________
    2.
___________________________________________________________________________
    3.
___________________________________________________________________________
"____" ________________ 20___ г.       ____________________________________
                                         (подпись Заявителя и расшифровка)