Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 2628
Главе Администрации города Иванова
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенных переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
От ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________| Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению |
Место нахождения жилого помещения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,
подъезд, этаж)
Собственник жилого помещения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу согласовать самовольно произведенные ________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от _____________ г. N ____________;
___________________________________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(подпись)
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 7 перечня прилагаемых документов.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов
на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение
__________________________________________________________________________;
с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3. техническое заключение проектной организации о соответствии фактически
произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;
4. выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или)
переустройства на _____ листах;
5. технический паспорт самовольно переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ____ листах;
6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
7. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения (при
необходимости), на ___ листах;
8. документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной
инспекции факта административного правонарушения и привлечения к
ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или)
перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление
по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа),
на ___ листах;
9. иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
______________ 20___ г. ___________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением
на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил _____________________ 20___ г.
Отметка об уведомлении: М.П.
_________________________________________ ________________________________
(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (Должность, подпись, расшифровка
подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ
и др.)
_____________________________________ _________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)