Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 2628
Главе Администрации города Иванова
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________| Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению |
Место нахождения жилого помещения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)
Собственник жилого помещения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ: с ________________ 20__ г.
по _______________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ час.
в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органов местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от _________________ г. N ________;
___________________________________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(подпись)
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
__________________________________________________________________________;
с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
____ листах (при необходимости);
6. иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
__________________ 20__ г. ________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
Документы представлены на приеме ______________________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил ______________________________ 20__ г.
Отметка об уведомлении: М.П.
_________________________________________ _________________________________
(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (Должность, подпись, расшифровка
подписи представителя ЖРЭУ,
ТСЖ и др.)
_____________________________________ _________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)