Приложение к Распоряжению от 08.12.2010 г № 696 Положение
┌────────────────┬──────────────┐ | | Датаподачи: |
(Заполняется секретарем Комиссии при регистрации заявки)
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
участника Реестра социально ориентированных
некоммерческих организаций, получателей поддержки
1. Полное название
организации: ______________________________________________________________
Дата Дата
регистрации: перерегистрации:
___________________________________________________________________________
Юридический адрес организации:
___________________________________________________________________________
Фактический адрес организации:
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес организации:
___________________________________________________________________________
Телефон:
Факс:
___________________________________________________________________________
Электронная почта:
Интернет-страница:
___________________________________________________________________________
Руководитель организации, Ф.И.О.:
___________________________________________________________________________
Должность:
___________________________________________________________________________
Телефон руководителя,
телефон моб.:
Факс:
Электронная почта:
___________________________________________________________________________
Главный бухгалтер организации, Ф.И.О.:
___________________________________________________________________________
ИНН организации:
___________________________________________________________________________
КПП организации:
___________________________________________________________________________
Банк получателя:
___________________________________________________________________________
БИК:
___________________________________________________________________________
ОКПО:
___________________________________________________________________________
ОКВЭД:
___________________________________________________________________________
2. Форма взаимодействия с органами местного самоуправления города Тейково:
(с кем осуществляется взаимодействие и в какой форме: грант; социальная
программа, социальный заказ и другие формы взаимодействия, с приложением
подтверждающих документов)
___________________________________________________________________________
3. Направления сферы деятельности организации (по уставу):
(укажите только главные позиции, но не более трех)
___________________________________________________________________________
4. Категории получателей помощи:
___________________________________________________________________________
(укажите основные категории с указанием количества)
5. Краткое описание основных направлений фактической деятельности
организации:
___________________________________________________________________________
6. Перечень реализуемых социальных программ (проектов) за последние 3 года
(указать название программы, с каким органом власти реализуется, сроки
реализации, основные цели, территорию реализации, общий бюджет программы,
ожидаемые результаты):
| Название
программы |
Цели
программы |
Срок
реализации |
Территория
деятельности
по программе |
Общий
бюджет
программы
(тыс. руб.) |
Ожидаемые
результаты |
|
|
|
|
|
|
8. Перечень благотворительных акций, "круглых столов" и других мероприятий,
проведенных с участием органов местного самоуправления города Тейково за
последний год:
___________________________________________________________________________
9. Источники финансирования организации:
___________________________________________________________________________
10. Собственные ресурсы организации, в том числе:
- площадь занимаемого помещения (кв. м) __________________________________;
- основание пользования помещением (аренда, собственность, субаренда и т.д.
с приложением документов);
- собственник помещения.
11. Прочие сведения:
- среднесписочная численность оплачиваемого персонала (за последний год);
- среднесписочная численность постоянных добровольцев (за последний год);
- сведения о наличии действующих лицензий;
- сведения о достижениях организации, наличии наград, дипломов и т.п.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации ________________
(подпись)
Печать организации