Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 2436

Приложение № 2 к Положению о резерве управленческих кадров Администрации города Иванова В комиссию по формированию и подготовке резерва управленческих кадров Администрации города Иванова

                              А Н К Е Т А
      для включения в резерв управленческих кадров Администрации города Иванова
                      (заполняется собственноручно)

        Место
 для
 фотографии  
   1.   Фамилия          
       Имя          
       Отчество          
                    
 
 
         2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
 то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли      
   3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, рес-публика, страна)      
   4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)      
   5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому
 Квалификация по диплому      
   6. Послевузовское профессиональное образо-вание: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
 Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)      
   7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)          
   8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)      
   9. Были ли Вы судимы, когда и за что        
   10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)      
 
 

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в
свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части

    Месяц и год   Должность с указанием
 организации   Адрес
 организации
 (в т.ч. за границей)  
   поступления   ухода  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
                  
 
  

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том 
числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние 
фамилию, имя, отчество

    Степень родства   Фамилия, имя,
 отчество   Год, число, месяц и место рождения   Место работы (наименование и адрес организации), должность   Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)  
                      
                      
                      
                      
                      
                      
                      
                      
                      
 
  

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том 
числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для 
выезда на постоянное место жительства в другое государство  (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________________________
                      (с какого времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  
_____________________________________________________________________________________________

17. Домашний  адрес  (адрес   регистрации,   фактического  проживания),   номер телефона (либо 
иной вид 
связи)________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 

18. Паспорт или документ, его заменяющий  _________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта  ________________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер   страхового   свидетельства   обязательного пенсионного страхования (если 
имеется)_______________________________________________________________________ 

21. ИНН (если имеется)  ____________________________________________________________


22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая 
информация, которую желаете сообщить о себе)  _____________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________ 
_____________________________________________________________________________________________

 На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)

«_____	»____________	20____ г.	                          Подпись _______________	


М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете  
               оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, 
              записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе

«_____	»____________	20____ г.	___________________________________	
		                    (подпись, фамилия работника кадровой службы)

		Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, рес-публика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образо-вание: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)