Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3255П

                           ________________________________________________
                           (Ф.И.О. руководителя структурного подразделения,
                                   ответственного за предоставление Услуги)
                           от _____________________________________________
                                                         (Ф.И.О. заявителя)
                           ________________________________________________
                           __________________ место регистрации по паспорту
                                              место фактического проживания
                                                         контактный телефон

                                 ЖАЛОБА
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                             (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
    по  поводу действий (бездействия) должностных лиц местной администрации
и  (или)  их  решений,  осуществляемых  (принимаемых) в ходе предоставления
Услуги
    1. ____________________________________________________________________
              (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата,
                           время фиксации нарушения)
    2. ____________________________________________________________________
              (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата,
                           время фиксации нарушения)
    3._____________________________________________________________________
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей Услугу _______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей Услугу _____ (да/нет)
Для  подтверждения  представленной мною информации у меня имеются следующие
материалы:
    1. ____________________________________________________________________
    2._____________________________________________________________________
    3._____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
______________                             __________________
    Дата                                         Подпись