Приложение к Постановлению от 24.11.2010 г № 3136П

                                Председателю Комитета по культуре и туризму
                                администрации городского округа Кинешма
                                ___________________________________________
                                Ф.И.О. (наименование) заявителя ___________
                                ___________________________________________
                                Почтовый адрес ____________________________
                                ___________________________________________
                                Контактный телефон (при наличии) __________
                                ___________________________________________

                                  Жалоба.
___________________________________________________________________________
                              Предмет жалобы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись получателя муниципальной услуги
________________________ /_____________________/
                            Фамилия, инициалы
__________________
     дата