Приложение к Постановлению от 18.11.2010 г № 755 Административный регламент

____________________________                 "___" ________________ 20__ г.
(место составления акта)                        (дата составления акта)
                                             ______________________________
                                                (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
                      органом муниципального контроля
            юридического лица, индивидуального предпринимателя
                            N ________________
"___" _____________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
                                                (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа  с  указанием  реквизитов  (номер,  дата),  фамилии,  имени,
отчества,  должности руководителя органа муниципального контроля, издавшего
распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:_______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица,  фамилия, имя и  (в случае,  если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
                                             (дней/часов)
Акт составлен:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя)  о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
                               прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество,  должность уполномоченного лица  (уполномоченных
лиц),   проводившего(их)  проверку;   в  случае  привлечения  к  участию  к
проверке  экспертов,  экспертных организаций  указываются  фамилии,  имена,
отчества  (в случае, если имеются),  должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия/имя, отчество  (в случае,  если имеется),  должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического  лица,    уполномоченного    представителя     индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в   случае   проведения   проверки  члена  саморегулируемой  организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения  требований,  установленных  муниципальными  правовыми
актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных)  правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись  в   Журнал  учета  проверок   юридического  лица,   индивидуального
предпринимателя,   проводимых  органом  муниципального  контроля,   внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________           ______________________________________
  (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя
                                     юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя, его уполномоченного
                                     представителя)
Журнал учета проверок  юридического лица,  индивидуального предпринимателя,
проводимых органом  муниципального контроля,  отсутствует  (заполняется при
проведении выездной проверки):
__________________________           ______________________________________
  (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя
                                     юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя, его уполномоченного
                                     представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
                                   ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            (фамилия,  имя,  отчество  (в случае, если имеется),  должность
             руководителя,  иного  должностного  лица  или  уполномоченного
             представителя     юридического      лица,      индивидуального
             предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _____________ 20__ г.                      __________
                                                 (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
                                                   ________________________
                                                   (подпись уполномоченного
                                                   лица (лиц), проводившего
                                                   проверку)