Приложение к Постановлению от 27.10.2010 г № 2146 Форма
Форма N 1П
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐ ├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤ │ ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов │ │ гражданина РФ │ │ │ │ Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ │ ┌──────────┐│ │ 1. ______________________________________________________ │ ││ │Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││ │ление ┌─┐ ┌─┐ │ ││ │о 2. ______________ 3. Пол │ │ муж. │ │ жен. 4. ___________ │ ││ │вы- Число, месяц, └─┘ └─┘ Место │ ││ │даче год рождения рождения - │ ││ │(за- _________________________________________________________ │ ││ │мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││ │пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││ │порта делению) └──────────┘│ │ 5. _________________________________________________________________ │ │ Семейное положение (если состоит в браке, указать │ │ фамилию, имя, отчество жены/мужа) │ │ _________________________________________________________________ │ │ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак │ │ 6. _________________________________________________________________ │ │ Фамилия, имя, отчество отца и матери │ │ _________________________________________________________________ │ │ ┌─┐ │ │ 7. Место │ │ жительства ______________________________________________│ │ └─┘ наименование области, города, поселка, села, │ │ ┌─┐ │ │ │ │ пребывания │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ обращения ______________________________________________│ │ └─┘ название улицы, дом, корпус, квартира │ │ 8. ___________________________________________________________________│ │ Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят │ │ в российское гражданство │ │ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│ │ указать причину дата подпись │ │ выдачи/замены │ │ паспорта │ │ 10. Подпись гр. ____________________________________ заверяю __________│ │ подпись │ │ 11. Паспорт выдать ____________________________________________________│ │ на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем │ │ выдан │ │ │ │ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│ │ подпись подпись │ │ │ │ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│ │ Фамилия, имя, отчество дата подпись │ ├─┐ │ └─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма N 1П
(оборотная сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐ ├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤ │ по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ │ │ │ │ Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона) │ │ │ │ Введено в АС │ │12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с _________ ┌──────────────────┤ │_________________________________________________________ │Дата: │ │ │Номер: │ │ │ │ │13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │Подпись: │ │Код Паспорт └──────────────────┤ │подразделения серия номер Дата месяц год │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ │14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность Введено в АС │ │гражданина за пределами Российской Федерации ┌──────────────────┤ │Код Документ │Дата: │ │подразделения серия номер Дата месяц год │Номер: │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││Подпись: │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘└──────────────────┤ │15. Поступил запрос по форме N 25П из _______________________________________│ │ наименование подразделения │ │ в связи с _______________________________________________________________│ │ указать причину │ │16. Поступило сообщение из __________________________________________________│ │ наименование органа ФМС России │ │ об уничтожении в связи с ____________________________ Введено в АС │ │ указать причину ┌──────────────────┤ │ │Дата: │ │17. Паспорт уничтожен по акту ___________________________ │Номер: │ │ наименование подразделения, │ │ │ уничтожившего паспорт │Подпись: │ │ └──────────────────┤ │Код │ │подразделения Акт номер Дата месяц год │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ Введено в АС │ │ ┌──────────────────┤ │18. Другие сведения _____________________________________ │Дата: │ │_________________________________________________________ │Номер: │ │ │ │ ├─┐ │Подпись: │ └─┴────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Размер 210 x148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге