Приложение к Постановлению от 27.10.2010 г № 2147
Приложение № 8 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оформление документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства в пределах города Иванова»
"В" Листок статистического учета выбытия Форма N 12В
(к документам о снятии с регистрационного учета
по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
за пределы Российской Федерации или вышедших
из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся
к категории конфиденциальной информации
┌───────┐
Снятие с регистрационного учета по месту жительства │ │
└───────┘
┌───────┐
Выход из гражданства Российской Федерации │ │
└───────┘
┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Имя │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Отчество│ │
├───────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Дата │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│рождения │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │ "_______" _____________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ │ (число) (месяц) (год) │
├───────────────┴─────────┬─────────────────────────────────────────────────┤
│5. Место │государство _____________________________________│
│ рождения │республика, край, область, округ ________________│
│ │район, городской район (округ) __________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 │
├─────────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──┬──┬──┤
│7. Гражданство (указать государство) │ │ │ │ │
│ └──────────────┬─────────────┼──┼──┼──┤
│если имеет двойное гражданство, указать государство │ │ │ │ │
├─────────────────────────┬──────────────────────────┴─────────────┴──┴──┴──┤
│8. Последнее место │государство _____________________________________│
│ жительства │республика, край, область, округ ________________│
│ │район, городской район (округ) __________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│9. Новое место │государство _____________________________________│
│ жительства │республика, край, область, округ ________________│
│ │район, городской район (округ) __________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────────┤
│10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │года │
└──────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────────┘
Форма N 12В(продолжение)
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│11. Основное │в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; │
│обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства - 30; │
│вызвавшее │из-за обострения межнациональных отношений - 40; │
│необходимость │из-за обострения криминогенной обстановки - 50; │
│переселения │экологическое неблагополучие - 60; │
│(подчеркнуть) │несоответствие природно-климатическим условиям - 70;│
│ │причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в │
│ │связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в │
│ │связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к │
│ │родителям - 84; │
│ │иная причина (указать) ________________________ - 90│
│ │в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, │
│ │т.п.) │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘Форма N 12В (оборотная сторона)
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │12. Занятие по │До переселения осуществлял трудовую деятельность: │ │ последнему │сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; │ │ месту │рыболовство, рыбоводство - 05; │ │ жительства │добыча полезных ископаемых - 10; │ │ (подчеркнуть) │обрабатывающие производства - 15; │ │ │производство и распределение электроэнергии, газа и │ │ │воды - 40; │ │ │строительство - 45; │ │ │оптовая и розничная торговля, ремонт │ │ │автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых │ │ │изделий и предметов личного пользования - 50; │ │ │гостиницы и рестораны - 55; │ │ │транспорт и связь - 60; │ │ │финансовая деятельность - 65; │ │ │операции с недвижимым имуществом, аренда и │ │ │предоставление услуг - 70; │ │ │государственное управление и обеспечение военной │ │ │безопасности, обязательное социальное обеспечение - │ │ │75; │ │ │образование - 80; │ │ │здравоохранение и предоставление социальных │ │ │услуг - 85; │ │ │предоставление прочих коммунальных, социальных и │ │ │персональных услуг - 90; │ │ │предоставление услуг по ведению домашнего │ │ │хозяйства - 95; │ │ │деятельность экстерриториальных организаций - 99; │ │ │Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. │ │ │Не работал - 09 │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │13. Статус в │работа по найму в качестве: руководителя - 1; │ │ занятости │специалиста - 2; иного служащего (технического │ │ (подчерк- │исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно │ │ нуть) │обеспечивал себя работой - 5 │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │14. Вид социального │получал: пенсию по старости - 1; │ │обеспечения по │по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; │ │последнему месту │пособие по безработице - 12; │ │жительства │иные пенсии и пособия - 7 │ │(подчеркнуть) │ │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │15. Образование │высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора │ │ (подчеркнуть) │наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее │ │ │профессиональное - 4; среднее профессиональное │ │ │(среднее специальное) - 5; начальное │ │ │профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; │ │ │основное общее (неполное среднее) - 8; начальное │ │ │общее (начальное) и не имеющие начального - 9 │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │16. Состояние в браке │женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) │ │ (подчеркнуть) │- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 │ ├──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤ │17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): │ │со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а)│ │без семьи - 4 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; │ │нет - 2 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Сведения проверил и регистрацию оформил ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │(фамилия и должность ответственного за регистрацию) │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ "__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм