Приложение к Постановлению от 27.10.2010 г № 2147
Приложение № 10 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оформление документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства в пределах города Иванова»
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ В АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 7│ │ │ │1. Фамилия _____________________________________________________________│ │2. Имя _____________________________________________________________│ │3. Отчество _____________________________________________________________│ │4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.│ │6. Место рождения: страна _______________________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │7. Гражданство __________________________________________________________│ │8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.│ │по адресу: пребывания до "__" ______________ ____ г.│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ │9. Орган регистрационного учета: ________________________________________│ │__________________________________________ код __________________________│ │10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________│ │серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│ │орган, выдавший документ ________________________________________________│ │____________________________________ код ________________________________│ │11. Куда выбыл: страна _____________________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 105 x 145
Форма N 7(оборотная сторона)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12. Откуда прибыл: страна: ___________________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ │ │ │13. Переехал в том же населенном пункте на: │ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ │14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на: │ │фамилия ________________________________________________________________│ │имя ________________________________________________________________│ │отчество ________________________________________________________________│ │дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. │ │15. Прочие причины: _____________________________________________________│ │16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________│ │17. Снятие с регучета "__" ____________ ____ г. Подпись __________│ │ │ │ оформил │ │ │ │Блок машиночитаемых данных │ │ │ │┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ ФИО │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 105 x 145