Приложение к Постановлению от 22.09.2010 г № 1841 Заявка
В конкурсную комиссию по выплате призов в денежной форме
педагогам за работу с одаренными детьми в сфере интеллектуальной деятельности
Заявка
на участие в конкурсе по выплате призов в денежной форме
за работу с одаренными детьми в сфере интеллектуальной деятельности
1. Заявитель: _________________________________________________________________
(название образовательного учреждения)
2. Претендент на выплаты призов в денежной форме педагогам за работу с одарёнными детьми в сфере интеллектуальной деятельности
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
3. Место работы Претендента __________________________________________________
4. Должность Претендента ____________________________________________________
5. Контактные телефоны: Заявителя ________________; Претендента ________________
6. Количество побед детей, с которыми работает Претендент, за последние три года (указывается при наличии соответствующего документального подтверждения):
|
Год
|
Международного уровня
|
Федерального
уровня
|
Регионального
уровня
|
Муниципального уровня
|
|
Победи-тели
|
Призе-ры
|
Победи-тели
|
Призе-
ры
|
Победи-
тели
|
Призе-
ры
|
Победи-
тели
|
Призе-ры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Количество прилагаемых к заявке листов копий документов, заверенных руководителем Заявителя, подтверждающих победу детей, с которыми работает Претендент, в конкурсных мероприятиях: _________
Руководитель Заявителя:
подпись, печать Заявителя
Дата приема заявки: ______________
Член конкурсной комиссии по выплате призов в денежной форме педагогам
за работу с одаренными детьми в сфере интеллектуальной деятельности,
принявший заявку: ______________________________________
подпись (расшифровка подписи)