Приложение к Постановлению от 14.09.2010 г № 690 Положение

                                  АНКЕТА
    кандидата на стипендию главы администрации городского округа Кохма
     для одаренных учащихся муниципального образовательного учреждения
         дополнительного образования детей "Детская школа искусств
                   городского округа Кохма" по номинации
          _______________________________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя ____________________________________________________________________
   Отчество _______________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Образование в ДШИ (специальность, класс) _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Преподаватель по специальности _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (ф.и.о. полностью, категория, ученая степень, почетное звание)
5. Полный домашний адрес и телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Состав семьи ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидат на стипендию ____________________________ (_________________)
"_____" _____________ 20___ г.
Подтверждаю достоверность данных кандидата
Директор МОУ ДОД "Детская школа
искусств городского округа Кохма"  ____________________ (____________)
МП