Приложение к Постановлению от 06.07.2010 г № 481 Порядок

                                                        Главе администрации
                                                    городского округа Кохма
                                       ____________________________________
                                                                    фамилия
                                       ___________________________________,
                                                              имя, отчество
                                       проживающего по адресу: город Кохма,
                                       ул. ________________________________
                                       контактный телефон _________________
                                       паспорт сер. _________ N ___________
                                       выдан ______________________________
                                       ____________________________________
                                       категория ветерана _________________
                                       удостоверение сер. ______ N ________
                                       выдано _____________________________
                                       ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  произвести  ремонтные  работы  в  жилом  помещении  (в том числе
хозяйственных  строениях  и  сооружениях  для  проживающих в индивидуальных
жилых домах) или его части по адресу:
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю:
основания проживания (указать на праве пользования или владения): _________
период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу): ________
вид жилья: (указать - частный дом, квартира): _____________________________
характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень  ремонтных  работ,  проведение  которых необходимо в целом в жилом
помещении   (в   том   числе  хозяйственных  строениях  и  сооружениях  для
проживающих в индивидуальных жилых домах):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень  ремонтных  работ,  проведение которых необходимо в первоочередном
порядке в жилом помещении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее по данному вопросу:
не обращался
обращался (указать дату обращения и виды произведенных работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.
К заявлению прилагаю:
копию паспорта;
копию удостоверения ветерана о праве на льготы установленного образца;
копии  документов,  подтверждающих  право  пользования  или  владения жилым
помещением или его частью.
При    проведении    ремонтных    работ    обязуюсь    не    препятствовать
ремонтно-строительной организации.
_______________     _____________________       ___________________________
    дата                  подпись                   расшифровка подписи
Заявление и документы принял:
_______________     _____________________       ___________________________
 дата принятия       подпись специалиста             фамилия, инициалы