Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 1195

______________________________________________________________
  (наименование органа местного самоуправления  либо наименование должности руководителя   
______________________________________________________________
                                                           фамилия,  инициалы)
от ____________________________________________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________________________

______________________________________________________________
                                                (должность и  место работы  заявителя)
Домашний адрес________________________________________________

______________________________________________________________

Телефон_______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с решением Ивановской городской Думы от 28.05.2008 № 802 “Об утверждении Положения о пенсионном обеспечении лиц, замещавших выборные муниципальные должности на постоянной основе, муниципальные  должности муниципальной службы города Иванова, должности членов Избирательной комиссии города Иванова на постоянной   (штатной) основе”.
	Трудовую пенсию по старости, инвалидности (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону от 17.12.2001 № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” получаю в подразделении  отдела назначения, перерасчета и выплаты пенсий по ________________________ району Управления Пенсионного Фонда РФ в городских округах Иванове, Кохме и Ивановском муниципальном районе Ивановской области                           с ___________________________________ . 
                          (срок назначения трудовой пенсии)
	При изменении размера трудовой пенсии по старости (инвалидности),   поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность,  должность государственной гражданской службы, выборную муниципальную должность на постоянной основе, муниципальную должность муниципальной службы, а также должности членов Избирательной комиссии города Иванова на постоянной (штатной основе), обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения Администрации города Иванова.

«___»_______________20____г.	                                                 ______________________		                         						                  (подпись заявителя)