Приложение к Постановлению от 28.04.2010 г № 1163П Положение

                              Главе администрации городского округа Кинешма
                              _____________________________________________
                                                фамилия
                              ____________________________________________,
                                             имя, отчество
                              проживающего по адресу: город Кинешма,
                              ул. ______________________ д. _____ кв. _____
                              контактный телефон __________________________
                              паспорт сер. __________ N ___________________
                              выдан _______________________________________
                              _____________________________________________
                              категория ветерана __________________________
                              удостоверение сер. _________ N ______________
                              выдано ______________________________________
                              _____________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю:
Основания проживания (указать на праве пользования или владения)
___________________________________________________________________________
период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)
___________________________________________________________________________
вид жилья: (указать - частный дом, квартира) ______________________________
характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень  ремонтных  работ,  проведение  которых необходимо в целом в жилом
помещении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень  ремонтных  работ,  проведение которых необходимо в первоочередном
порядке в жилом помещении _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.
    К заявлению прилагаю:
    копию документа, удостоверяющего личность;
    копию удостоверения ветерана о праве на льготы установленного образца;
    копии  документов,  подтверждающих право пользования или владения жилым
помещением или его частью;
    справку о составе семьи (копию домовой книги).
    При    проведении    ремонтных   работ   обязуюсь   не   препятствовать
ремонтно-строительной организации.
    Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  то  есть  их сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование,   уничтожение.  Согласие  на  обработку  персональных  данных
действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
______________             _______________             ____________________
    дата                       подпись                  расшифровка подписи
    Заявление и документы принял:
_______________           _____________________        ____________________
 дата принятия            (подпись специалиста)         (фамилия, инициалы)