Приложение к Приказу от 22.04.2010 г № 103

Категория льгот	Количество врачей/фельдшеров, занятых выпиской льготных рецептов (чел.)	Количество лиц, обратившихся из общего количества лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (чел.)	Выписано рецептов (шт.)	Разница (+/-) между выписанными и отпущенными рецептами (шт.)	Причины несоответствия (указать подробно): 1. Неправильное оформление рецептурного бланка (акт N ___ от ____); 2. Больной отказался от конкретной торговой марки; 3. Больной не обратился в аптеку; 4. Другие причины
1	2	3	4	5	6
По высокозатратным нозологиям
Региональный сегмент (средства федерального бюджета)
В том числе ИОВ и УОВ
Региональный сегмент (средства субъекта РФ)
В том числе ИОВ и УОВ

Учреждение здравоохранения:
1.Еженедельно по пятницам по состоянию на 12.00 по московскому времени формирует сведения о количестве выписанных рецептов с указанием последнего номера на час мониторирования.
2.Информирует прикрепленную аптечную организацию о последнем номере рецепта и количестве выписанных рецептов за отчетный период.
3.Результаты мониторинга согласовываются сторонами и передаются в Департамент здравоохранения Ивановской области (управление по фармацевтической деятельности) строго по пятницам до 17.00. Информацию направлять по факсу: (4932) 37-37-67 (рукописные варианты не принимаются); электронной почте 073-02@adminet.ivanovo.ru; сайт в Интернете: ivadm.ivanovo.ru.

Подпись руководителя                     Согласовано
учреждения здравоохранения ___________   с апт. организацией ______________
Подпись отв. по ОНЛС ___________
Конт. телефон _____________________