Приложение к Постановлению от 29.01.2010 г № 63 Порядок

                                                        Главе администрации
                                                               г.о. Тейково
                                                             А.В. Гончарову
                                     от Почетного гражданина города Тейково
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                                                   Ф.И.О.
                            проживающего по
                            адресу: _____________
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                            паспорт гражданина РФ (серия, номер,
                            выдан кем, когда) ______________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   мне  ежемесячную  денежную  выплату  в  размере,
установленном   решением   муниципального   городского   Совета   Почетному
гражданину   города  Тейково.  Выплату  прошу  осуществлять  через  (нужное
подчеркнуть):
- отделение Сберегательного банка Российской Федерации;
- почтовое отделение связи;
- кассу администрации г.о. Тейково.
    К данному заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    "____" ____________ 200__                           ___________________
                                                              (подпись)