Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 19

Место печати учреждения
                                  СПРАВКА
                  на получение денежных выплат на питание
                  беременным женщинам и кормящим матерям
Название лечебно-профилактического учреждения _____________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. беременной, кормящей матери (нужное - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для беременных женщин:
Дата постановки на диспансерный учет ______________________________________
Срок беременности _________________________________________________________
Для кормящих матерей:
Дата родов ________________________________________________________________
Возраст ребенка ___________________________________________________________
Факт кормления ребенка грудным молоком ____________________________________
Дата выдачи справки _______________________________________________________
Ф.И.О. и должность специалиста, выдавшего справку _________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________
Место личной печати