Приложение к Постановлению от 20.04.2005 г № 83

N
п/п

Ф.И.О.

Источник дохода

Месяцы

1

_________________

Доход  по  основному  месту
работы

Доход по совместительству

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Пособие на ребенка

Доходы  от  сдачи  в   наем
(аренду)   недвижимости   и
транспортных средств

Доходы    от     реализации
продукции           личного
подсобного хозяйства

Доходы      от      занятий
предпринимательской
деятельностью

Оплата работ по договорам

Доходы по акциям и т.п.

% по банковским вкладам

Получаемые алименты

Прочее (указать источник)

2

_________________

Доход  по  основному  месту
работы

Доход по совместительству

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Пособие на ребенка

Доходы  от  сдачи  в   наем
(аренду)   недвижимости   и
транспортных средств

Доходы    от     реализации
продукции           личного
подсобного хозяйства

Доходы      от      занятий
предпринимательской
деятельностью

Оплата работ по договорам

Доходы по акциям и т.п.

% по банковским вкладам

Получаемые алименты

Прочее (указать источник)

С согласия и от лица всех членов семьи:
подтверждаю  достоверность  представленных  сведений,   а   также
документов, в которых они  содержатся.  За  представление  подложных
документов и ложных сведений несу ответственность в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации;
даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального закона от
17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной  помощи"  и  прошу
любое   предприятие,   организацию,   банк,   почтовое    отделение,
работодателей,  государственные  внебюджетные  фонды,  налоговые   и
таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об
образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия, независимо от
формы   собственности,    представлять    запрашиваемые    сведения,
необходимые для решения вопроса о предоставлении  мне  (моей  семье)
субсидии  на  оплату  жилья   и   коммунальных   услуг.   Разрешение
действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии;
ознакомлен:
1. с обязанностью сообщать в уполномоченный орган  о  наступлении
событий, которые влекут за собой  изменение  условий  предоставления
субсидии и ее размера (изменение состава семьи и  места  постоянного
жительства, временное  выбытие  членов  семьи  и  изменение  доходов
членов  семьи),  в  течение  15  дней  после  наступления  указанных
событий;
2. с порядком приостановления предоставления  субсидии  в  случае
неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги  в  течение
трех месяцев и невыполнения требований пункта 1.

Дополнительно сообщаю следующее:
___________________________________________________________________
______________________________________________

__________________   __________________    _______________________
(Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)   (дата подачи заявления)