Приложение к Закону от 21.12.2009 г № 156-ОЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                Выборы депутатов Ивановской областной Думы
                   "_____" __________________ 20_____ г.
                           (дата голосования)
       (областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией
             Ивановской области "_____" __________ 20____ г.)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты   Ивановской   областной   Думы   от   избирательного  объединения
__________________________________________________________________________,
                              (наименование)
во главе которого находятся:
    1. ____________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________,
    2. ____________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________,
    3. ____________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________.
  (фамилия, имя и отчество, основное место работы или службы, занимаемая
     должность (в случае отсутствия основного места работы или службы
        - род занятий), наименование субъекта Российской Федерации,
       района, города, иного населенного пункта, где находится место
        жительства кандидата, в случае наличия у кандидата неснятой
        и непогашенной судимости - сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                            (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес
                             места жительства, серия, номер и дата выдачи
                              паспорта или документа, заменяющего паспорт
                             гражданина, с указанием наименования или кода
                                 выдавшего его органа, собственноручная
                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                                           и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения ________________________________________________
                         (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись
                                          и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, сведения о котором внесены в подписной лист, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.