NN
п/п
| Ф.И.О.
| Источник дохода
| Месяцы
|
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
1.
| _________________
| Доход по основному месту
работы
| | | | | | |
Доход по совместительству
| | | | | | |
Пенсия
| | | | | | |
Стипендия
| | | | | | |
Пособие по безработице
| | | | | | |
Пособие на ребенка
| | | | | | |
Доходы от сдачи в наем
(аренду) недвижимости и
транспортных средств
| | | | | | |
Доходы от реализации
продукции личного
подсобного хозяйства
| | | | | | |
Доходы от занятий
предпринимательской
деятельностью
| | | | | | |
Оплата работ по договорам
| | | | | | |
Доходы по акциям и т.п.
| | | | | | |
% по банковским вкладам
| | | | | | |
Получаемые алименты
| | | | | | |
Прочее (указать источник)
__________________________
| | | | | | |
2.
| _________________
| Доход по основному месту
работы
| | | | | | |
Доход по совместительству
| | | | | | |
Пенсия
| | | | | | |
Стипендия
| | | | | | |
Пособие по безработице
| | | | | | |
Пособие на ребенка
| | | | | | |
Доходы от сдачи в наем
(аренду) недвижимости и
транспортных средств
| | | | | | |
Доходы от реализации
продукции личного
подсобного хозяйства
| | | | | | |
Доходы от занятий
предпринимательской
деятельностью
| | | | | | |
Оплата работ по договорам
| | | | | | |
Доходы по акциям и т.п.
| | | | | | |
% по банковским вкладам
| | | | | | |
Получаемые алименты
| | | | | | |
Прочее (указать источник)
__________________________
| | | | | | |
3.
| _________________
| Доход по основному месту
работы
| | | | | | |
Доход по совместительству
| | | | | | |
Пенсия
| | | | | | |
Стипендия
| | | | | | |
Пособие по безработице
| | | | | | |
Пособие на ребенка
| | | | | | |
Доходы от сдачи в наем
(аренду) недвижимости и
транспортных средств
| | | | | | |
Доходы от реализации
продукции личного
подсобного хозяйства
| | | | | | |
Доходы от занятий
предпринимательской
деятельностью
| | | | | | |
Оплата работ по договорам
| | | | | | |
Доходы по акциям и т.п.
| | | | | | |
% по банковским вкладам
| | | | | | |
Получаемые алименты
| | | | | | |
Прочее (указать источник)
__________________________
| | | | | | |
С согласия и от лица всех членов семьи:
подтверждаю достоверность представленных сведений, а также
документов, в которых они содержатся. За представление подложных
документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального закона от
17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и прошу
любое предприятие, организацию, банк, почтовое отделение,
работодателей, государственные внебюджетные фонды, налоговые и
таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об
образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия, независимо от
формы собственности, представлять запрашиваемые сведения,
необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (моей семье)
субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Разрешение
действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии;
при переходе перечисления субсидии на персонифицированные
социальные счета денежные средства перечислять в ___________________
____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
на лицевой счет ____________________________________________________
(Ф.И.О. вкладчика)
____________________________________________________________________
(N лицевого счета)
ознакомлен:
1. с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о наступлении
событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления
субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного
жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов
членов семьи), в течение 15 дней после наступления указанных
событий;
2. с порядком приостановления предоставления субсидии в случае
неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение
трех месяцев и невыполнения требований пункта 1.
|
Дополнительно сообщаю следующее:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
|
________________ ___________ _____________
Ф.И.О. Подпись Дата подачи
заявителя заявителя заявления
|