Приложение к Приказу от 09.11.2009 г № 29 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
__________________________ "___" ______________ 20_____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) физического лица,
органа государственной власти Ивановской области, органа местного
самоуправления Ивановской области
N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование физического лица, органа государственной власти Ивановской
области, органа местного самоуправления Ивановской области)
Дата и время проведения проверки:
"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до ___ час.___ мин. Продолжительность ___
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последние - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок органа государственной власти Ивановской
области, органа местного самоуправления Ивановской области, проводимых
органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при
проведении выездной проверки):
______________________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись проверяемого лица или
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок органа государственной власти Ивановской области,
органа местного самоуправления Ивановской области, проводимых органами
государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при
проведении выездной проверки):
______________________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись проверяемого лица или
уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица, уполномоченного представителя)
"___" _________ 20 _____г.
_______________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)