Приложение к Постановлению от 24.09.2009 г № 1640

                Наименование органа муниципального контроля

                                ПРОТОКОЛ N
                    об административном правонарушении
"___" __________ 200__ г. __________          _____________________________
(дата и время составления протокола)          (место составления протокола)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(время, место, существо административного правонарушения,
__________________________________________________________________________,
статьи (пункты) нарушенных нормативных актов)
что является нарушением ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что  является  административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена ст. _________________________________________________________
указать  конкретную  статью Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ
(ред.  от  13.03.2009)  "Об  административных  правонарушениях в Ивановской
области"
___________________________________________________________________________
при  необходимости  -  дать  ссылки  на законодательные и нормативные акты,
требования  которых  нарушены
Ответственным за данное нарушение является
Сведения о правонарушителе:
___________________________________________________________________________
(для физического лица - фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование,  ИНН,  юридический,  фактический адрес места работы, телефон,
должность,
___________________________________________________________________________
серия  и  номер  паспорта,  кем и когда выдан, дата и место рождения, адрес
места жительства;
___________________________________________________________________________
для  индивидуальных  предпринимателей  -  фамилия,  имя, отчество, N и дата
выдачи свидетельства о гос. регистрации, ИНН, серия и номер
___________________________________________________________________________
паспорта, кем и когда выдан, дата и место рождения, адрес места жительства,
телефон, реквизиты расч. счета;
___________________________________________________________________________
для юридического лица - полное наименование, ИНН, юридический и фактический
адрес, N расчетного счета,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Применение инструментальных методов и средств:
проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки: время,
расстояние,  угол,  фокусное расстояние, освещение, примененная аппаратура,
оператор и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Потерпевшие от правонарушения (если
имеются): _________________________________
1. Фамилия _________________________ Имя _______________
Отчество ___________________________
Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
_____________________
Свидетели правонарушения (если имеются):
Фамилия ____________________________ Имя _______________
Отчество __________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия ____________________________ Имя _______________
Отчество ___________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическому  лицу  (законному  представителю юридического лица) разъяснено,
что   в   соответствии   со   ст.  25.1  Кодекса  Российской  Федерации  об
административных  правонарушениях  он  имеет  право  знакомиться  со  всеми
материалами  дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства   и   отводы,   пользоваться   юридической  помощью  защитника,
обжаловать  постановление  по  делу, а также иными процессуальными правами,
предусмотренными  Кодексом,  а  также  то,  что  в  соответствии  со ст. 51
Конституции РФ никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего
супруга и близких родственников
___________________________________________________________________________
                         (подпись правонарушителя)
Объяснения физического лица (законного представителя юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________
                      (подпись)
Замечания правонарушителя по протоколу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол подписать отказался
___________________________________________________________________________
Подписи свидетелей (при необходимости):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рассмотрение дела состоится по адресу _____________________________________
"____" _______________ 200___ г. в __________
_______________________________________                     _______________
(подпись лица, составившего протокол)
_______________________________________                     _______________
(подпись физического лица или законного
представителя юридического лица)
Копию протокола об административном правонарушении получил.
"___" ______________ 200__ г.  __________________ ____________