Приложение к Постановлению от 24.09.2009 г № 1640

                Наименование органа муниципального контроля

                          ПРОТОКОЛ ОБ ОТБОРЕ ПРОБ
                К ПРОТОКОЛУ ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
от "___" ______________ 20___ г. __________________________________________
                         (номер бланков Протокола)
1. Дата и время отбора проб "____" __________ 20__ г. ___________ час. мин.
2. Пробоотборщик __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (место работы, удостоверение N)
3. Инспектор или должностное лицо, составляющие настоящий
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, N удостоверения личности)
___________________________________________________________________________
4. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного законодательства
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, должность, гражданство, паспорт, N удостоверения
    личности, присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать
                             при отборе проб)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Цель отбора проб _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Общее число точек отбора
___________________________________________________________________________
                                (прописью)
7. Условия отбора проб
___________________________________________________________________________
        (состояние поверхности, ветер, течение, освещенность и др.)
___________________________________________________________________________
8. Результаты анализов ____________________________________________________

N	Наименование определяемого компонента показателя вещества	Код вещества	ООН	Размерность	Величина

9. Лица, ответственные за проведение анализа ______________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата)
Печать организации