Приложение к Постановлению от 24.09.2009 г № 1640 Административный регламент

(место составления акта)
                      "____" _____________ 20___ г.
__________________________                       (дата составления акта)
                                              _____________________________
                                                 (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
___________________________________________________________________________
            (органом муниципального контроля юридического лица,
                     индивидуального предпринимателя)
                                     N _________
"___" ________________ 20__ г.       по адресу: ___________________________
                                                (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
               имени,   отчества   (в   случае,  если  имеется),  должности
               руководителя  органа   муниципального   контроля,  издавшего
               распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное  наименование  юридического  лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата  и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество,  должность  должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их)  проверку;  в  случае  привлечения  к  участию  к проверке
экспертов,  экспертных  организаций указываются фамилии, имена, отчества (в
случае,  если  имеются),  должности экспертов и/или наименование экспертных
организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество,  должность руководителя, иного должностного лица
(должностных  лиц)  или  уполномоченного  представителя  юридического лица,
уполномоченного      представителя     индивидуального     предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены   нарушения  требований,  установленных  муниципальными  правовыми
актами:
___________________________________________________________________________
(с  указанием  характера  нарушений;  лиц,  допустивших нарушения) выявлены
несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления
отдельных  видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям
(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,   проводимых   органами  муниципального  контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
______________________   __________________________________________________
(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя
                                юридического лица, индивидуального
                                предпринимателя, его уполномоченного
                                         представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество,  должность руководителя, иного должностного лица
или   уполномоченного   представителя  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _____________ 20__ г.                     ______________________
                                                      (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)