Приложение к Постановлению от 18.09.2009 г № 661-П Административный регламент

                Наименование органа муниципального контроля
                          ПРОТОКОЛ ОБ ОТБОРЕ ПРОБ
                К ПРОТОКОЛУ ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
от "___" _________________ 20__ г. ________________________________________
                         (номер бланков Протокола)
1. Дата и время отбора проб "___" ___________ 20___ г. __________ час. мин.
2. Пробоотборщик __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                      (место работы, удостоверение N)
3. Инспектор или должностное лицо, составляющие настоящий
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, N удостоверения личности)
___________________________________________________________________________
4. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного законодательства
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, должность, гражданство, паспорт,
          N удостоверения личности, присутствовал, был приглашен,
               но отказался присутствовать при отборе проб)
______________________________________________
5. Цель отбора проб _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Общее число точек отбора
___________________________________________________________________________
                                (прописью)
7. Условия отбора проб
___________________________________________________________________________
        (состояние поверхности, ветер, течение, освещенность и др.)
___________________________________________________________________________
8. Результаты анализов ____________________________________________________

N	Наименование определяемого компонента показателя вещества	Код вещества	ООН	Размерность	Величина

9. Лица, ответственные за проведение анализа ______________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата)
Печать организации