Приложение к Постановлению от 18.09.2009 г № 661-П Административный регламент
(место составления акта)
"___" ____________ 20___ г.
________________________ (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
_____________________________________________________
(органом муниципального контроля юридического лица,
_________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
N ____________
"___" ___________ 20__ г. по адресу: ___________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должности
руководителя органа муниципального контроля, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества
(в случае, если имеются),
должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований, установленных муниципальными правовыми
актами: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ______________ 20___ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего проверку)