Приложение к Приказу от 01.09.2009 г № 212 Порядок

                                Направление
      в специализированную онкологическую консультативную поликлинику
            ГУЗ "Ивановский областной онкологический диспансер"
К врачу ___________________________________________________________________
Наименование ЛПУ, направившего пациента, его адрес:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (по прописке) _______________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Страховой медицинский полис: серия ________________ номер _________________
Страховая компания ________________________________________________________
Диагноз при направлении ___________________________________________________
Цель направления __________________________________________________________
Жалобы, краткий анамнез
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные методы исследования (дата проведения, результат)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач (Ф.И.О.) _________________ ______________ (подпись) __________
Заведующий отделением (Ф.И.О.) _______________________ (подпись) __________
Дата направления
Печать ЛПУ