Приложение к Закону от 06.04.2005 г № 69-ОЗ
Отметка о регистрации в государственном органе |
В _________________________________________ (указывается наименование ___________________________________________ государственного органа) СВЕДЕНИЯ о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера Сведения подал __________________________________________________, (Ф.И.О.) зарегистрированный по адресу: ____________________________________ (почтовый индекс, полный адрес) Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________ (вид документа) серия __________________________, номер _________________________, кем и когда выдан документ _______________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения __________________ Место рождения __________________ Телефоны: домашний __________________, служебный _________________ Замещаемая должность _____________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения поданы о доходах и имуществе ____________________________ (Ф.И.О. гражданина) __________________________________________________________________ Раздел 1. Сведения о доходах Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "____" января 20__ г. по "_____" декабря 20__ г.
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 3) | ||
| 8 | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------
<1> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2.Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.
1.Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Основание приобретения | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Земельные участки: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) | |||||
| 2 | Жилые дома: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) | |||||
| 3 | Квартиры: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) | |||||
| 4 | Дачи: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) | |||||
| 5 | Гаражи: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) | |||||
| 6 | Иное недвижимое имущество: | ||||
| 1) | |||||
| 2) | |||||
| 3) |
--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<2> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.
<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.Транспортные средства
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Основание приобретения | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Автомобили легковые: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 2 | Автомобили грузовые: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3 | Автоприцепы: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 4 | Мототранспортные средства: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 6 | Водный транспорт: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 7 | Воздушный транспорт: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 8 | Иные транспортные средства: | |||
| 1) | ||||
| 2) |
--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<2> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.
3.Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<1> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
4.Ценные бумаги
1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (тыс. руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2.Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. руб.) | Общее количество | Общая стоимость (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подразделу 4 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), ____________________________.
Раздел 3.Обязательства
1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N п/п | Вид имущества | Собственник имущества | Вид и срок пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------
<1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<2> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.
<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2.Прочие обязательства <*>
--------------------------------
<*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 10 тысяч рублей.
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (тыс. руб.) | Срок обязательства | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------
<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<5> Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений, указанных в Сведениях, подтверждаю.
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись лица, заполняющего Сведения)
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись лица, принявшего Сведения, или
отметка о регистрации в государственном органе)