N п/п | Дата поступления заявления | Наименование юридического лица и его реквизиты, ФИО гражданина и его паспортные данные, местожительство | Виды работ, для каких целей и на какой площади | Номер разрешения и дата выдачи или причина отказа | Срок действия разрешения | ФИО и должность лица, получившего разрешение | Подпись | Срок выполнения работ по рекультивации и отметка о их выполнении (номер и дата акта) | Отметки о прекращении или продлении срока разрешения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |