Приложение к Постановлению от 20.07.2009 г № 194-П Административный регламент
Наименование органа муниципального контроля
ПРОТОКОЛ N __________
об административном правонарушении
"_____" ______________ 20 г. ________ _____________________________
(дата и время составления протокола) (место составления протокола)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол, устанавливающий следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(время, место, существо административного правонарушения)
что является нарушением
___________________________________________________________________________
(статьи (пункты) нарушенных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что является административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена
___________________________________________________________________________
указать конкретную статью Закона Ивановской области
от 24.04.2008 N 11-ОЗ (ред. от 14.12.2010) "Об административных
правонарушениях в Ивановской области"
___________________________________________________________________________
при необходимости - дать ссылки на законодательные и нормативные акты,
требования которых нарушены
Ответственным за данное нарушение является (сведения о правонарушителе):
___________________________________________________________________________
(для физического лица - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
наименование, ИНН, юридический, фактический адрес места работы,
телефон, должность,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта, кем и когда выдан, дата и место рождения,
адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Применение инструментальных методов и средств: проведение фото-, кино- или
видеосъемки (что именно, условия съемки: время, расстояние, угол, фокусное
расстояние, освещение, примененная аппаратура, оператор и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ___________________
___________________________________________________________________________
Потерпевшие от правонарушения:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес местожительства)
Свидетели правонарушения (если имеются):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес местожительства)
Физическому лицу (законному представителю юридического лица) разъяснено,
что в соответствии со ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях он имеет право знакомиться со всеми
материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,
обжаловать постановление по делу, а также иными процессуальными правами,
предусмотренными Кодексом, а также то, что в соответствии со ст. 51
Конституции РФ никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего
супруга и близких родственников.
___________________________________________________________________________
(подпись правонарушителя)
Объяснения физического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________
(подпись)
Замечания правонарушителя по протоколу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол подписать отказался
___________________________________________________________________________
Подписи свидетелей (при необходимости):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Рассмотрение дела состоится по адресу:
___________________________________________________________________________
"______" ___________ 20 г. в _____________________________________________
_____________________________________ _______________________
(подпись лица, составившего протокол)
Копию протокола об административном правонарушении получил:
_________________________________________________________________
"_____" ______________ 20__ г. _________________ _______________