Приложение к Распоряжению от 21.03.2005 г № 104 Порядок

Талон на бесплатный проезд
месяц ________ 2005 г.

_________________________________________
(маршрут)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________
(подпись ответственного лица)

М.П.